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これまで「在宅ケア」について、「今日「在宅』はともかく『ケア』は狭い非医療的介護・援護サービスのみならず、保健医療ともかかわって総合的意味を有する」ものとして捉えてきた(佐藤進「在宅ケア推進をめぐる法制度政策の現状と課題」ジユリスト増刊「高齢社会と在宅ケア」(1993年)所収24頁)。
この点で、前述のように、異例であるが、比較的早くから、この「介護保険制度」政策を、建議なのか、意見なのかはともかく、提起した社会保障制度審議会社会保障将来像委員会第2次報告(1994(平6)年9月)は、「介護保障」の概念とともに、その具体化として「公的介護保障制度」構想を提起することになる。
これは保健医療と介護とを分離して、狭義の「介護」を法制度面から分離しているのである。
この第2次報告は、21世紀の社会保険像の各論的提起であり、時代の所産といえ、介護保障とあわせ介護保険制度創設構想を提示している点、この後の勧告が法案に影響を与えたと思われるので、後述各論でもふれられようが、以下言及する(社会保障制度審議会事務局監修「安心して暮せる社会を目指して社会保険体制の再構築に関する勧告」(平7)参照)。
社会保障制度審議会社会保障将来像委員会第2次報告2994年9月)の「公的介護保険制度」構想の内容と論点の委員会は、長寿化社会の到来とその要介護状態の可能性を想定し、その介護サービス費用の個人負担の至難なこと、その負担の不均衡の是正と介護サービス供給体制の充実のために、「介護保障」という概念を提起し、その具体化のためにまずその介護費用の調達として「社会保険化」構想を提起した。
これが従来の家族依存ベースの政策の変更を示す介護社会保険制度政策であるかは、その内容をみることによってうかがわれよう。
高齢者と寿命伸張による老後の要介護状態への不安解消のために、「施設の整備や人材の養成確保など介護供給体制の整備を図り、公的な介護保障制度の確立」を提起し、法政策対応として「介護保障」概念が、権利なる用語は用いられていないが、かなり法的概念として理解しうる「介護保障」として提起されてきたことは注目に値する。
この介護保障の概念について、「寝たきりなど生活上手助けを必要とする人と、その手助を行う家族の生活を守るために、その者が必要とする介護サービスを負担能力に妨げられずに受けられることを保障し、加えて、供給と質的水準の確保を行う公的施策」と定義し、一応その受益対象者と、その介護サービスの内容、そのサービス供給とサービス水準と確保、そしてその供給の公的施策責任とを提起する。
これにつづいて、「国・地方公共団体が、介護サービスの質、量の確保やそのための財源確保に責任を持つ。
また、利用に当たっては、利用者の主体的な選択が尊重されねばならない」と指摘する。
川口介護保障責任主体は、国・地方公共団体であり、その責任、役割がどのようになるのかは明らかではないが、国が行財政的責任をとることが読みとれる。
しかし、その供給主体が誰かは明らかではないが、公的供給独占ではなく、公営サービス、民間活力の利用による民営サービス||これが営利、非営利の各種の供給団体となるのであるが||の共存を前提に、受益者の利用権||多分、契約による公的措置ではない手続を前提に、利用者のサービス選択の自由、サービスの量的、質的な確保とその保障||の実現があげられている。
この「公的介護保障」の実現は、まさに要介護者とその家族生活保障責任、要介護ニーズの旦一塁・質的充足、財政的負担の苦痛の回避と国・自治体の政策対応に委ねられることになる。
この具体化は、既存の関係諸制度との整合による介護保険創設であり、このためにはまず利用者への、効率的にして快適なサービスの公・私の供給の諸条件の整備、加えて利用者への経済的苦痛を伴わせない負担の問題、さらにサービス供給提供の法的環境(とりわけ後述のようにサービス情報提供のネットワークとそれの容易なアクセス、利用者のニーズの実現にかかわる手続、その他不満、苦情処理、不適切な供給団体(者)の処分、責任、また、運営をめぐる利用者の参加などの)実現のために制定をみた介護保険法の大きな整備が、今後の政策論議課題であると考える。
「増大する介護サービスのニーズに対し、安定的に適切な介護サービスを供給していくためには、当面の基盤整備は一般財源に依存するにしても、将来的には財源を主として保険料に依存する公的保険制度を導入する必要がある。
長寿社会にあっては、すべての人が期間はともかく相当程度の確率で介護の必要な状態になり得ることから保険システムに馴染む」とし、保険制度導入の理解としてあげられている。
このほか、公的保険にみる強制加入、要介護者への負担をふやすことなしにリスクのカバl、賦課方式によるインフレ・リスクなどの導入などのメリットが説明される。
なお、その給付、拠出については、「要介護状態になったときに、現金給付、現物給付あるいはそれらを組み合わせることによって介護サービスを給付し、その費用を負担するものである」とし、「保険制度であるから、保険料を負担する見返りとして、受給は権利であるという意識を持たせることができる。
また、負担とサービスの対応関係が比較的わかりやすいことから、ニーズの増大に対し量的拡大、質的向上を図っていくことに国民の合意が得られやすい」ことを指摘する。
そのメリットにつき、介護保険の導入は、私営のサービス供給団体の競存による供給団体の量的問題への対応と、利用者の選択の自由の確保が、サービスの質、量の改善を資するとする。
介護保険の導入が、供給団体の量的問題への対応となるかということにつき、筆者は、必ずしもそれと因果関一定の質的水準を有するサービス供給団体の量的問係があるわけではないと考え、どのような政策をとろうと、題対応は当然で、その快適な介護基準の設定であり、規制が好ましくないといってもそれは必要なことで、団体の認可ともからんで、法制定以降、その実施においても必要なことであると考えている。
問題は、むしろ私的な供給団体のうち、非営利、営利サービス供給団体が、公的な供給組織の財政合理化によるサービス供給委託などによって増加し、公的な供給団体が減少すること、サービスの一定の質の確保さえ難しい団体が増加するという問題はおこらないことを保証できるのであろうかという点である。
このことは、受益者にとって安かろう、悪かろうでは困るのであり、供給組織の安定は、公的措置がよくないといってもサービス費用の法定化が行われるのであるから、その範囲で供給できない団体は淘汰されることになるし、然るべきなのである。
また、そのために、無制約の受益者負担、保険料増額も消費者にとって困るのである。
契約原理をとる公的介護保険制度は、保険原理をとる以上保険給付には負担を伴う、それもその範囲内のことであるとするのは当然とする発想には問題があるのである。
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